Introdução ao Exame Fisico: Inspeção

Alguns profissionais de saúde, principalmente os médicos, fazem uso de técnicas e manobras com o intuito de diagnosticar uma doenças ou problemas de funcionalidade, entre outros, visando a detecção de anormalidades para possíveis intervenções e para prevenção do agravamento do estado do paciente. Denominamos esse instrumento, importante para detecção de alterações fora dos padrões da função e da estrutura corporal dos pacientes, de exame físico. O exame físico é um procedimento que faz parte do cotidiano do profissional de saúde na prestação do cuidado clínico.

Este procedimento se realiza por meio de técnicas científicas que permitem a aproximação do profissional de saúde com o corpo do cliente, e tem sua importância na medida em que aponta as alterações biofisiológicas que estão causando-lhe doença. Serve ainda para orientar a equipe de saúde no tratamento das doenças.

Como vimos anteriormente, a primeira etapa de uma investigação diagnóstica é a anamnese, o exame físico é a segunda etapa desse processo. Assim como necessita-se de aparelhos tecnológicos para realização de exames bioquímicos, o exame físico dispõe também de sua tecnologia para uma melhor análise clínica, porém de baixa complexidade e custo, acessível a todos profissionais que usam o exame físico como base diagnóstica. O objetivo é melhor avaliar um órgão ou sistema na busca de mudanças anatômicas ou funcionais que são resultantes da doença. Outra ponto importante do exame físico é o contato proporcionado que permite conhecer o paciente, facilita a comunicação e o cuidado humanizado.

 Assim, a estimulação tátil tem efeitos profundos sobre o organismo, tanto fisiológicos quanto comportamentais. O toque é um aspecto da comunicação não-verbal, talvez a sua faceta mais admirável para transmitir empatia e segurança. Quanto a sua classificação, o exame físico pode ser geral, ou específico para os diferentes sistemas e aparelhos da anatomia humana, e se divide em quatro etapas: inspeção, ausculta, percussão e palpação, nesta ordem, no sentido céfalo-caudal, também denominadas de técnicas propedêuticas. Inspeção: exige a utilização do sentido da visão. Tem como objetivos detectar dismorfias, distúrbios do desenvolvimento, lesões cutâneas, presença de catéteres e tubos ou outros dispositivos.

Vejamos um exemplo de como podemos usar a inspeção para o diagnóstico da patologia anemia, que é comum principalmente em crianças nos primeiros anos de vida causada pela deficiência de ferro ou de outras patologias associadas. O profissional que tem em mente todas as etapas da avaliação clínica terá um instrumento poderoso na detecção dessa alteração sem necessidade de exames laboriais para diagnóstico.

O paciente que chega ao serviço de saúde referindo queixas de cansaço, fraqueza, tonturas, apatia, falta de ar, palpitações no momento da consulta, esses sintomas serão colhidos e analisados na primeira etapa, a anamnese. Nesse momento o profissional experiente já pode estar associando algumas patologias que apresentam algum desses sintomas, e irá excluí-los de um por um, sanando suas dúvidas e suspeitas a partir do exame físico, resultando mais segurança na hora de definir o dignóstco do paciente. No caso apresentado, o sinais da anemia através da inspeção do exame físico direcionado, busca idenficar sinais de palidez em pele e mucosas presentes em vários segmentos anatômicos, como a conjuntiva ocular, as palmas da mão, o leito ungueal, língua e lábios.

 A identificação de alterações na coloração confirma a suspeita clínica levantada pelos sintomas. Assim, o conhecimento precoce ajuda o profissional instituir o tratamento adequado e de forma segura, buscando impedir que a patologia se desenvolva e cause maiores danos no paciente, já que no caso apresentado, a progressão da anemia pode trazer ao sujeito complicações neurológicas graves, ou até o óbito, principalmente em crianças.

Anamnese

A anamnese, já conceituada anteriormente,  como qualquer outro tipo de entrevista possui formas ou técnicas corretas de ser aplicada. O conhecimento das técnicas, permite o profissional aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento sem qualquer tipo de desperdício, produzindo um diagnóstico seguro e um tratamento correto, além de, não menos importante, creditar confiança ao paciente devido a segurança característica de uma boa consulta .

Nos últimos tempos observamos cada vez mais que os médicos conversam cada vez menos com seus pacientes. No entanto, 60% dos diagnósticos são feitos pela anamnese, 30% pelo exame físico e 10% pelos exames complementares. Este paradoxo provavelmente ocorre porque de forma errônea, acha-se que os exames complementares resolverão os problemas de comunicação entre o médico e o paciente, mas este tipo de prática, além de ser pouco humanizada, desencadeia um desgaste muito grande do paciente, pois não é incomum que quanto mais exames um paciente realize, mais chances de resultados falsos positivos ocorram,aumentando as expectativas do paciente e não raramente provocando até mesmo doenças psíquicas ou orgânicas no mesmo. Portanto, valorização da anamnese é algo imprescindível, e embora seja laboriosa, não requer custo adicional a prática de saúde, e nos possibilita sua aplicação em qualquer lugar onde exista uma relação médico-paciente.

Decorrido toda a questão introdutória da Anamnese, será então apresentada uma conceituação mais técnica dos seus princípios básicos, tendo em foco detalhes que muitas vezes passam desapercebidos.

1- O Que deve ser feito para execução de uma boa Anamnese?

A observação é parte valiosa de qualquer entrevista médica. Esta é feita ao longo de toda a entrevista. Dificuldades motoras ou dificuldades de marcha, por exemplo, podem traduzir seqüelas de cirurgias, acidentes vasculares encefálicos, doenças neurológicas degenerativas. Já dificuldades na linguagem, memória e orientação podem traduzir demência. Ou seja, mesmo que ainda não se tenha dado início à entrevista, ou esta já esteja acontecendo, pistas diagnósticas podem surgir pelo simples fato de obser var o paciente, isto facilitará a interpretação dos dados coletados e provavelmente encurtará o caminho para o diagnóstico.

A observação, no entanto é recíproca. O paciente também observa o profissional, portanto o mesmo deve prezar uma postura apropriada frente ao paciente, isto também é conhecido como comunicação não verbal. Consciente e inconscientemente recebemos e enviamos mensagens através de linguagem corporal. Sentimentos e propósitos são melhor transmitidos por expressão facial e postura. Ansiedade, tédio, ira, depressão e medo são emoções geralmente comunicada s por mensagens não verbais. Pode-se desenvolver consciência para perceber e interpretar adequadamente grande quantidade de informações. É necessário estar alerta para captação de expressões ou linguagem corporal que transmitam mensagens diferentes daquela que está sendo verbalizada. 

Vejamos como é possivel ao profissional auxiliar a comunicação com os pacientes nos diferentes setores, sem que o mesmo, ou o paciente falem uma palavra:

a) Postura: A comunicação é mais fácil ao médico quando este encontra-se sentado ou em pé confortavelmente, não tenso. Não demonstrar pressa é fundamental pois cede ao paciente uma ideia de maior liberdade para falar. Quando possível, situar-se no mesmo plano do paciente, a uma distancia culturalmente aceitável e não ter luz direta atrás do paciente ou de você.

b) Aparência Geral: Um avental médico pode ou não auxiliar a comunicação. Considere o impacto de outros símbolos médicos como: estetoscópio, martelo de reflexos.

c) Expressão Facial: O contato visual deve ser mantido tanto quanto possível, de uma maneira relaxada, sem gerar um ar de intimidação. Observar os olhos do paciente e as expressões faciais do mesmo de acordo com a progressão da entrevista é essencial.

d) Ambiente: Distrações com ruídos, rádio, TV, telefones e celulares, limitam a comunicação. A privacidade é essencial.

Os diferentes tipos de perguntas tem por finalidade extrair do paciente informações claras sobre suas queixas de forma a facilitar o raciocínio clínico para o diagnóstico. São geralmente 5 os tipos de perguntas:

- Abertas

- Focadas (ou semi-abertas)

- Fechadas

- Dirigidas

-Compostas

Perguntas abertas: São as que devem iniciar a conversa. São perguntas com ampla liberdade de resposta. Na avaliação do problema atual, a abertura deverá ser feita com perguntas do tipo “Qual é o motivo de sua consulta?” “Em que posso ajudá-lo?” “Fale-me sobre sua doença” “O que o trouxe à consulta?” “Por quê está no hospital?”

Perguntas focadas: O entrevistador define a área a ser questionada, mas deixa considerável liberdade de resposta. Ex.: “descreva a sua dor torácica” Neste caso você definiu duas áreas: um sintoma – a dor – e uma região – o tórax. Perguntas focadas também podem incluir áreas que não são sintomas, como por exemplo,“que você faz para viver?”

Perguntas fechadas: São aquelas que podem ser respondidas por um “sim” ou “não”, ou um número, como idade, número de filhos, vezes ao dia, etc. A quantidade de informação é pequena, mas pode ser importante. Ex. “Até quanto chegou sua pressão arterial?”

Perguntas dirigidas: Devem ser evitadas por serem indutoras da resposta: “Você está se sentindo melhor, hoje, não está?” “Você emagreceu, não emagreceu?”.

Perguntas compostas: Constituem erro comum nas entrevistas médicas. Ocorrem quando duas ou mais perguntas são feitas sem dar tempo ao paciente para que responda a primeira delas. “Conte-me sobre sua dor no peito, se você fuma e se algum membro de sua família já teve alguma doença significativa”

Certamente a maior parte das informações virá das perguntas abertas, de maneira que procure iniciar a entrevista com perguntas abertas, utilizando a seguir as perguntas focadas e por fim as perguntas fechadas. Com estes tipos de perguntas podem ser realizadas entrevistas médicas abrangendo qualquer área médica. No entanto, no caso de pacientes prolixos, com respostas vagas e confusas, as perguntas mais focadas ou fechadas podem trazer maiores informações. Por outro lado, no caso de pacientes críticos ou agudamente enfermos, onde as tomadas de decisões devem ser rápidas, as perguntas dirigidas podem ter seu lugar. A informação deve ser organizada e anotada de maneira que esteja disponível tanto agora como para o futuro. As anotações médicas devem ser ordenadas, claras, concisas, acuradas e completas, como uma história qualquer, ou seja, com começo, meio e fim, para que possa ser compreensível mesmo após muito tempo do contato com o indivíduo.

2 - Os Elementos da Anamnese

Existe uma padrão mundialmente conhecido para a condução daentrevista para a Anamnese, que é dividido da seguinte forma:

Identificação: Como o próprio nome diz, aqui se tenta identificar o paciente de maneira ampla não só a respeito do seu nome, idade e sexo, mas também a sua cor, naturalidade, estado civil, residência, religião e profissão. Os dados de identificação também serão úteis no raciocínio clínico, assim por exemplo, imaginem a seguinte situação: um paciente de 19 anos com icterícia e outro com 79 com icterícia. A probabilidade do primeiro ter hepatite e do segundo um ter um tumor de cabeça de pâncreas são altas somente considerando-se o fator idade. Assim por diante poderíamos discorrer sobre inúmeros exemplos como esse, porém não é esse nosso objetivo neste roteiro de estudo.

Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal, o motivo que levou o paciente a procurar ajuda.

História da doença atual (HDA): No histórico da doença atual é registrado tudo que se relaciona quanto à doença atual: sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. A clássica tríade: Quando, como e onde isto é quando começou, onde começou e como começou. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.

História médica pregressa ou História patológica pregressa (HMP ou HPP): Adquire-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual.

Histórico familiar (HF): Neste histórico é perguntado ao paciente sobre sua família e suas condições de trabalho e vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças.

História pessoal (fisiológica) e história social: Procura-se a informação sobre a ocupação do paciente,como: onde trabalha, onde reside, se é tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se viajou recentemente, se possui animais de estimação (para se determinar a exposição a agentes patogênicos ambientais). Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),pois estas informações são muito valiosas para o médico levantar hipóteses de diagnóstico.

Revisão de sistemas: Esta revisão, também conhecida como interrogatório sintomatológico, anamnese especial/específica ou Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA), consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos

Passada essa definição mais técnica, assim como a definição de um roteiro para uma condução mais segura da Anamnese, seguimos nas próximas postagens para a outra etapa do exame clínico, o exame físico, para então retornarmos ao enfoque da problemática principal desse trabalho, sem limitar-se somente a um manual de conduta, que já é bastante trabalhado nos livros já existentes de Semiologia médica.