Conclusão

Após conceituar sobre o primeiro contato médico paciente, ainda bastante esclarecedor em todas suas etapas, seja a anamnese ou o proprio exame físico, e ainda definir diretrizes governamentais que buscam estimulo para pratica de saude em áreas mais modestas, como os programasa Provab e Mais Médicos no Brasil, vemos que embora pouco ainda se tenha melhorado, temos construido recentemente soluções viáveis para a problemática da instituição de saúde nos interiores.
Ainda que falte muito a se evoluir, outros programas dispostos em portarias, como a Estratégia da Saúde da família tem ainda buscado converter a pratica corretiva em uma pratica mais humanizada, a preventiva, desde um acompanhamento do paciente por toda uma equipe de profissionais da área capacitados para tal fim, às campanhas de vacinacao contra patogenos endêmicos.

Diante de tais medidas, para a concretização de uma boa qualidade de vida nessas populacoes nao é necessario massivos investimentos em aparelhagem para realizar exames complexos nesse momento, é necessario o básico para que se dê um primeiro passo em direção do caminho certo. Afinal, nao há como se pular degraus e esperar bons resultados. Alternar as medicinas nesses ambientes em uma medicina básica e preventiva, minimizando a busca apenas por "correção" e cura, e garantindo uma medicina mais desenvolvida, com aparelhagem e exames complexos em centros urbanos nao muito distantes (assim como a garantia de transporte fácil, acessível e prático - eficiente) tem se mostrado a melhor forma de recuperarmos a Saúde.

Convém ainda aumentar o contato dos profissionais ainda na formação acadêmica com a realidade dessas regiões, não somente com debates expositivos, mas por meio de caravanas e ate mesmo atuação nas áreas enquanto ainda tem a mente aberta para novos conceitos. A banalização da medicina e todo o seu status deve ser também revista, uma vez que o ego do profissional as vezes tem influido nessa situação. A humildade é um dom que se faz fundamental numa profissão que lhe dá com todas classes e raças (não confudir entratanto a humildade com uma caridade ou favor).

E o financiamento governamental, por fim, para ampliar o leque das ferramentas que os médicos têm em mãos, tanto no sentido de infraestrutura, como no sentido de estímulo a empresas que trabalham na área de engenharia biomédica para a síntese de aparelhos práticos, funcionais e portáteis para a avaliação de problemas que o estetoscópio e outras técnicas até entao disponiveis não consigam diagnosticar, como o caso do aplicativo para celular que foi exposto anteriormente para a Avaliação Ocular do paciente.

Desta forma, daqui a não muito tempo, teremos um país, nao só com Mais Médicos, mas um país com Mais Saúde.

Projetos Governamentais Para Áreas Sem devida Assistência Básica de Saúde 2

“As pessoas não têm mais a quem pedir ajuda a não ser a mim. Se tiver mais de três casos urgentes para atender imediatamente, como eu faço?” Em tom de desabafo, o cardiologista Sérgio Perini conta que desde abril de 2012 é o único médico em atividade na cidade de Santa Maria das Barreiras, no interior do Pará. O único para atender uma população carente de 18 mil habitantes.

Essa situação não é exclusividade de Santa Maria das Barreiras. A cidade divide o problema com milhares de municípios que, como ela, são pequenos e afastados de grandes centros urbanos. Segundo o último levantamento do CFM (Conselho Federal de Medicina), feito em 2012, o Brasil abriga 388.015 médicos, cerca de 1,8 por mil habitantes. A Argentina tem 3,2, Espanha e Portugal têm 4 e Inglaterra, 2,7. Ainda assim, a quantidade de médicos brasileiros é considerada razoável, mas não resolve o problema de saúde do país porque apenas 8% dos profissionais estão em municípios de até 50 mil pessoas. E municípios desse porte representam quase 90% das cidades (veja tabelas no final desta matéria).

O restante dos profissionais está aglomerado em grandes regiões. Distrito Federal e os estados de Rio de Janeiro e São Paulo têm respectivamente taxas de 4,09, 3,62 e 2,64 médicos por mil habitantes, enquanto outros estados não somam nem um profissional por mil habitante, como é o caso do Amapá (0,95), Pará (0,84) e Maranhão (0,71). Ainda assim, a taxa maior em um estado não significa que cidades pequenas daquela região ofereçam atendimento adequado.

Para tentar resolver a questão, o governo federal criou em 2011 o Provab (Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica), uma iniciativa para levar médicos recém-formados a regiões carentes oferecendo uma bolsa de R$8 mil. O incentivo, porém, não foi suficiente. O último levantamento, feito com base nos dados de 2012, mostrou que 2.856 prefeituras solicitaram 13 mil médicos. Menos da metade, 1.291, foi atendida por pelo menos um profissional, já que apenas 4.392 médicos se inscreveram e 3.800 assinaram contrato. O número equivale a 29% das vagas abertas. 

O programa, entretanto, após sofre algumas alterações, como o valor da bolsa, que passa de R$ 8.000,00 para R$10.000,00, caminha a passos tímidos, ainda com a mesma proposta, ofuscado pela grande repercussão do programa mais médicos, já discutido no blog.

Projetos Governamentais Para Áreas Sem devida Assistência Básica de Saúde 1

O programa Mais Médicos para o Brasil, lançado pelo Governo Federal, pretende trazer ao interior do Brasil e às periferias das grandes cidades mais profissionais para suprir a carência existente nas unidades básicas de saúde. 

Profissionais graduados no Brasil ou com diplomas revalidados no país terão prioridade nas vagas abertas. Os estrangeiros só assumirão as oportunidades que sobrarem. Os novos médicos do Sistema Único de Saúde (SUS) receberão bolsa mensal de R$ 10 mil, paga diretamente pelo Ministério da Saúde, e atuarão por três anos. Durante o período, passarão por curso de especialização em Saúde da Família, com supervisão de instituições de ensino superior. 

Para o presidente da Frente Nacional de Prefeitos (FNP), José Fortunati, a falta de médicos é uma realidade no Brasil e o programa é o pontapé inicial para resolver o problema. Hoje, o país possui apenas 1,8 médico para cada mil habitantes, ficando atrás de vizinhos latino-americanos como a Argentina. Ele ressalta a dificuldade de angariar profissionais para áreas mais carentes. “Os médicos têm receio de trabalhar nas periferias e também não querem atuar em locais distantes das grandes cidades. Por isso, é necessário que possamos buscar ou médicos brasileiros ou estrangeiros que atendam a população mais carente”, afirma. 

Os estrangeiros só serão autorizados a atuar em solo brasileiro caso preencham os requisitos do Ministério da Saúde - como exigência de diploma de universidade com reconhecido padrão de qualidade, habilitação para medicina em seu país de origem e conhecimentos em língua portuguesa. Aqueles que forem considerados aptos passarão por três semanas de curso em universidade pública. 

Simultamente à contratação de mais profissionais, o Governo Federal está investindo em infraestrutura para que eles possam, de fato, melhorar o atendimento aos habitantes dos municípios brasileiros. Serão investidos R$ 15 bilhões na ampliação, reforma e construção de unidades básicas de saúde, hospitais e unidades de pronto atendimento até 2014. Desse montante, R$ 7,4 bilhões já estão contratados para construção de 818 hospitais, 601 Unidades de Pronto Atendimento (UPAs 24h) e de 15.977 unidades básicas. Os outros R$ 5,5 bilhões serão usados na construção, reforma e ampliação de unidades básicas e UPAs, além de R$ 2 bilhões em 14 hospitais universitários. 

Saúde ao alcance de todos

Pensando em tornar a medicina mais humanitária e democrática, o médico Roberto Kikawa criou o Centro de Integração de Educação e Saúde (Cies). A proposta de Kikawa era levar saúde de qualidade a comunidades carentes ao mesmo preço cobrado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Um exame de colonoscopia, custa no SUSR$ 112, no Cies o paciente paga R$ 36. Aparelhos de diagnóstico de alta tecnologia que eram vistos apenas em hospitais particulares de referência podem agora atender à população carente.

Hoje, a Carreta da Saúde, nome dado ao caminhão montado por Kikawa com equipamentos médicos e que já percorreu 15 cidades em três estados brasileiros, atendeu em seus dois anos de atuação 24 mil pessoas.

Além disso, ele afirma que países como Colômbia, Angola, Itália, Nigéria, Panamá e Venezuela manifestaram intenção de replicar o modelo. “Estamos recebendo pedidos de vários países para que a gente implante o nosso sistema. O nosso projeto é eficiente e consegue se pagar.” 

Para conseguir melhorar o atendimento e agilizar todo o processo, a tecnologia utilizada pelo Cies é de ponta. Desde o atendimento na recepção até o laudo médico, tudo é informatizado e interligado ao centro de comando do Cies. Dessa maneira, segundo Kikawa, é possível conectar toda a equipe para um diagnóstico mais rápido e preciso. Para conseguir o recurso necessário para colocar a empresa em funcionamento, foi necessário criar um plano de negócio.

“Fui para Washington apresentar o projeto e chamamos atenção de empresas como Olympus e Philips, e consegui os aparelhos e também o orçamento para a construção da carreta.” Hoje, o atendimento é feito, além da Carreta da Saúde, com uma van que possibilita chegar em locais onde um caminhão de grande porte não consegue.

No ano passado, o Cies conseguiu ser uma empresa autossustentável.

“Hoje o que a gente ganha com os exames consegue manter o projeto, mas é preciso investimento para que possamos crescer e atender cada vez um número maior de pacientes.” Kikawa afirma que nenhum médico de sua equipe é voluntário.

Com 30 médicos contratados, Kikawa espera crescer o número. Algumas prefeituras já manifestaram interesse em ter o projeto fixo em suas cidades. É o caso de Taubaté, interior de São Paulo, que terá uma equipe do Cies. Outros estados já estão em negociação, como o Rio de Janeiro e os do Nordeste.

A união da tecnologia disponível ao médico à prática de Saúde

Quebrando um pouco o protocolo das publicações deste blog, decidi publicar aqui uma interessante noticia que havia visualizado há alguns dias atrás, notícia que se encontra bem situada dentro da tema aqui abordado .

Um novo aplicativo para smartphones promete levar saúde a mais pessoas. Desenvolvido por membros do International Centre for Eye Health (grupo de estudos da London School of Hygiene & Tropical Medicine), o Peek Vision permite que médicos itinerantes façam exames completos nos olhos de seus pacientes usando apenas o celular.

 Com o aplicativo, os médicos que visitam áreas rurais ou populações de baixa renda conseguem checar a capacidade dos pacientes de ver cores, fazer testes de miopia e detectar a presença de catarata e outras condições oculares - o app usa a câmera e luzes do celular e mostra no visor como os olhos reagem ao estímulo. 

Embora não se trate de um exame bioquímico, tal notícia se adequa ao assunto aqui tratado pois, trata-se de um método que une a tecnologia disponível e a problemática dos exames e prática de saúde em locais remotos ou de infraestrutura precária, método este que tem essencia objetivada no desenvolvimento da ideia deste blog.

Fonte: "http://revistapegn.globo.com/Noticias/noticia/2013/11/aplicativo-facilita-exames-oftalmologicos-em-areas-remotas.html"

Introdução ao Exame Fisico: Inspeção

Alguns profissionais de saúde, principalmente os médicos, fazem uso de técnicas e manobras com o intuito de diagnosticar uma doenças ou problemas de funcionalidade, entre outros, visando a detecção de anormalidades para possíveis intervenções e para prevenção do agravamento do estado do paciente. Denominamos esse instrumento, importante para detecção de alterações fora dos padrões da função e da estrutura corporal dos pacientes, de exame físico. O exame físico é um procedimento que faz parte do cotidiano do profissional de saúde na prestação do cuidado clínico.

Este procedimento se realiza por meio de técnicas científicas que permitem a aproximação do profissional de saúde com o corpo do cliente, e tem sua importância na medida em que aponta as alterações biofisiológicas que estão causando-lhe doença. Serve ainda para orientar a equipe de saúde no tratamento das doenças.

Como vimos anteriormente, a primeira etapa de uma investigação diagnóstica é a anamnese, o exame físico é a segunda etapa desse processo. Assim como necessita-se de aparelhos tecnológicos para realização de exames bioquímicos, o exame físico dispõe também de sua tecnologia para uma melhor análise clínica, porém de baixa complexidade e custo, acessível a todos profissionais que usam o exame físico como base diagnóstica. O objetivo é melhor avaliar um órgão ou sistema na busca de mudanças anatômicas ou funcionais que são resultantes da doença. Outra ponto importante do exame físico é o contato proporcionado que permite conhecer o paciente, facilita a comunicação e o cuidado humanizado.

 Assim, a estimulação tátil tem efeitos profundos sobre o organismo, tanto fisiológicos quanto comportamentais. O toque é um aspecto da comunicação não-verbal, talvez a sua faceta mais admirável para transmitir empatia e segurança. Quanto a sua classificação, o exame físico pode ser geral, ou específico para os diferentes sistemas e aparelhos da anatomia humana, e se divide em quatro etapas: inspeção, ausculta, percussão e palpação, nesta ordem, no sentido céfalo-caudal, também denominadas de técnicas propedêuticas. Inspeção: exige a utilização do sentido da visão. Tem como objetivos detectar dismorfias, distúrbios do desenvolvimento, lesões cutâneas, presença de catéteres e tubos ou outros dispositivos.

Vejamos um exemplo de como podemos usar a inspeção para o diagnóstico da patologia anemia, que é comum principalmente em crianças nos primeiros anos de vida causada pela deficiência de ferro ou de outras patologias associadas. O profissional que tem em mente todas as etapas da avaliação clínica terá um instrumento poderoso na detecção dessa alteração sem necessidade de exames laboriais para diagnóstico.

O paciente que chega ao serviço de saúde referindo queixas de cansaço, fraqueza, tonturas, apatia, falta de ar, palpitações no momento da consulta, esses sintomas serão colhidos e analisados na primeira etapa, a anamnese. Nesse momento o profissional experiente já pode estar associando algumas patologias que apresentam algum desses sintomas, e irá excluí-los de um por um, sanando suas dúvidas e suspeitas a partir do exame físico, resultando mais segurança na hora de definir o dignóstco do paciente. No caso apresentado, o sinais da anemia através da inspeção do exame físico direcionado, busca idenficar sinais de palidez em pele e mucosas presentes em vários segmentos anatômicos, como a conjuntiva ocular, as palmas da mão, o leito ungueal, língua e lábios.

 A identificação de alterações na coloração confirma a suspeita clínica levantada pelos sintomas. Assim, o conhecimento precoce ajuda o profissional instituir o tratamento adequado e de forma segura, buscando impedir que a patologia se desenvolva e cause maiores danos no paciente, já que no caso apresentado, a progressão da anemia pode trazer ao sujeito complicações neurológicas graves, ou até o óbito, principalmente em crianças.

Anamnese

A anamnese, já conceituada anteriormente,  como qualquer outro tipo de entrevista possui formas ou técnicas corretas de ser aplicada. O conhecimento das técnicas, permite o profissional aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento sem qualquer tipo de desperdício, produzindo um diagnóstico seguro e um tratamento correto, além de, não menos importante, creditar confiança ao paciente devido a segurança característica de uma boa consulta .

Nos últimos tempos observamos cada vez mais que os médicos conversam cada vez menos com seus pacientes. No entanto, 60% dos diagnósticos são feitos pela anamnese, 30% pelo exame físico e 10% pelos exames complementares. Este paradoxo provavelmente ocorre porque de forma errônea, acha-se que os exames complementares resolverão os problemas de comunicação entre o médico e o paciente, mas este tipo de prática, além de ser pouco humanizada, desencadeia um desgaste muito grande do paciente, pois não é incomum que quanto mais exames um paciente realize, mais chances de resultados falsos positivos ocorram,aumentando as expectativas do paciente e não raramente provocando até mesmo doenças psíquicas ou orgânicas no mesmo. Portanto, valorização da anamnese é algo imprescindível, e embora seja laboriosa, não requer custo adicional a prática de saúde, e nos possibilita sua aplicação em qualquer lugar onde exista uma relação médico-paciente.

Decorrido toda a questão introdutória da Anamnese, será então apresentada uma conceituação mais técnica dos seus princípios básicos, tendo em foco detalhes que muitas vezes passam desapercebidos.

1- O Que deve ser feito para execução de uma boa Anamnese?

A observação é parte valiosa de qualquer entrevista médica. Esta é feita ao longo de toda a entrevista. Dificuldades motoras ou dificuldades de marcha, por exemplo, podem traduzir seqüelas de cirurgias, acidentes vasculares encefálicos, doenças neurológicas degenerativas. Já dificuldades na linguagem, memória e orientação podem traduzir demência. Ou seja, mesmo que ainda não se tenha dado início à entrevista, ou esta já esteja acontecendo, pistas diagnósticas podem surgir pelo simples fato de obser var o paciente, isto facilitará a interpretação dos dados coletados e provavelmente encurtará o caminho para o diagnóstico.

A observação, no entanto é recíproca. O paciente também observa o profissional, portanto o mesmo deve prezar uma postura apropriada frente ao paciente, isto também é conhecido como comunicação não verbal. Consciente e inconscientemente recebemos e enviamos mensagens através de linguagem corporal. Sentimentos e propósitos são melhor transmitidos por expressão facial e postura. Ansiedade, tédio, ira, depressão e medo são emoções geralmente comunicada s por mensagens não verbais. Pode-se desenvolver consciência para perceber e interpretar adequadamente grande quantidade de informações. É necessário estar alerta para captação de expressões ou linguagem corporal que transmitam mensagens diferentes daquela que está sendo verbalizada. 

Vejamos como é possivel ao profissional auxiliar a comunicação com os pacientes nos diferentes setores, sem que o mesmo, ou o paciente falem uma palavra:

a) Postura: A comunicação é mais fácil ao médico quando este encontra-se sentado ou em pé confortavelmente, não tenso. Não demonstrar pressa é fundamental pois cede ao paciente uma ideia de maior liberdade para falar. Quando possível, situar-se no mesmo plano do paciente, a uma distancia culturalmente aceitável e não ter luz direta atrás do paciente ou de você.

b) Aparência Geral: Um avental médico pode ou não auxiliar a comunicação. Considere o impacto de outros símbolos médicos como: estetoscópio, martelo de reflexos.

c) Expressão Facial: O contato visual deve ser mantido tanto quanto possível, de uma maneira relaxada, sem gerar um ar de intimidação. Observar os olhos do paciente e as expressões faciais do mesmo de acordo com a progressão da entrevista é essencial.

d) Ambiente: Distrações com ruídos, rádio, TV, telefones e celulares, limitam a comunicação. A privacidade é essencial.

Os diferentes tipos de perguntas tem por finalidade extrair do paciente informações claras sobre suas queixas de forma a facilitar o raciocínio clínico para o diagnóstico. São geralmente 5 os tipos de perguntas:

- Abertas

- Focadas (ou semi-abertas)

- Fechadas

- Dirigidas

-Compostas

Perguntas abertas: São as que devem iniciar a conversa. São perguntas com ampla liberdade de resposta. Na avaliação do problema atual, a abertura deverá ser feita com perguntas do tipo “Qual é o motivo de sua consulta?” “Em que posso ajudá-lo?” “Fale-me sobre sua doença” “O que o trouxe à consulta?” “Por quê está no hospital?”

Perguntas focadas: O entrevistador define a área a ser questionada, mas deixa considerável liberdade de resposta. Ex.: “descreva a sua dor torácica” Neste caso você definiu duas áreas: um sintoma – a dor – e uma região – o tórax. Perguntas focadas também podem incluir áreas que não são sintomas, como por exemplo,“que você faz para viver?”

Perguntas fechadas: São aquelas que podem ser respondidas por um “sim” ou “não”, ou um número, como idade, número de filhos, vezes ao dia, etc. A quantidade de informação é pequena, mas pode ser importante. Ex. “Até quanto chegou sua pressão arterial?”

Perguntas dirigidas: Devem ser evitadas por serem indutoras da resposta: “Você está se sentindo melhor, hoje, não está?” “Você emagreceu, não emagreceu?”.

Perguntas compostas: Constituem erro comum nas entrevistas médicas. Ocorrem quando duas ou mais perguntas são feitas sem dar tempo ao paciente para que responda a primeira delas. “Conte-me sobre sua dor no peito, se você fuma e se algum membro de sua família já teve alguma doença significativa”

Certamente a maior parte das informações virá das perguntas abertas, de maneira que procure iniciar a entrevista com perguntas abertas, utilizando a seguir as perguntas focadas e por fim as perguntas fechadas. Com estes tipos de perguntas podem ser realizadas entrevistas médicas abrangendo qualquer área médica. No entanto, no caso de pacientes prolixos, com respostas vagas e confusas, as perguntas mais focadas ou fechadas podem trazer maiores informações. Por outro lado, no caso de pacientes críticos ou agudamente enfermos, onde as tomadas de decisões devem ser rápidas, as perguntas dirigidas podem ter seu lugar. A informação deve ser organizada e anotada de maneira que esteja disponível tanto agora como para o futuro. As anotações médicas devem ser ordenadas, claras, concisas, acuradas e completas, como uma história qualquer, ou seja, com começo, meio e fim, para que possa ser compreensível mesmo após muito tempo do contato com o indivíduo.

2 - Os Elementos da Anamnese

Existe uma padrão mundialmente conhecido para a condução daentrevista para a Anamnese, que é dividido da seguinte forma:

Identificação: Como o próprio nome diz, aqui se tenta identificar o paciente de maneira ampla não só a respeito do seu nome, idade e sexo, mas também a sua cor, naturalidade, estado civil, residência, religião e profissão. Os dados de identificação também serão úteis no raciocínio clínico, assim por exemplo, imaginem a seguinte situação: um paciente de 19 anos com icterícia e outro com 79 com icterícia. A probabilidade do primeiro ter hepatite e do segundo um ter um tumor de cabeça de pâncreas são altas somente considerando-se o fator idade. Assim por diante poderíamos discorrer sobre inúmeros exemplos como esse, porém não é esse nosso objetivo neste roteiro de estudo.

Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal, o motivo que levou o paciente a procurar ajuda.

História da doença atual (HDA): No histórico da doença atual é registrado tudo que se relaciona quanto à doença atual: sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. A clássica tríade: Quando, como e onde isto é quando começou, onde começou e como começou. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.

História médica pregressa ou História patológica pregressa (HMP ou HPP): Adquire-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual.

Histórico familiar (HF): Neste histórico é perguntado ao paciente sobre sua família e suas condições de trabalho e vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças.

História pessoal (fisiológica) e história social: Procura-se a informação sobre a ocupação do paciente,como: onde trabalha, onde reside, se é tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se viajou recentemente, se possui animais de estimação (para se determinar a exposição a agentes patogênicos ambientais). Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),pois estas informações são muito valiosas para o médico levantar hipóteses de diagnóstico.

Revisão de sistemas: Esta revisão, também conhecida como interrogatório sintomatológico, anamnese especial/específica ou Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA), consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos

Passada essa definição mais técnica, assim como a definição de um roteiro para uma condução mais segura da Anamnese, seguimos nas próximas postagens para a outra etapa do exame clínico, o exame físico, para então retornarmos ao enfoque da problemática principal desse trabalho, sem limitar-se somente a um manual de conduta, que já é bastante trabalhado nos livros já existentes de Semiologia médica.